Пациент имеет право на выбор врача. Мониторинг правоприменения

Все граждане Российской Федерации вне зависимости от пола, места жительства и социального статуса имеют право на получение квалифицированной медицинской помощи. Это регламентируется главным законодательным актом страны – Конституцией. Застрахованные лица обладают возможностью сделать выбор организации в системе здравоохранения и врача в зависимости от личных предпочтений. Главные условия – отсутствие противоречий с территориальной программой и наличие возможности оказания услуги медицинским учреждением и специалистом. Гражданин также имеет право обратиться за помощью без наличия регистрации ОМС в любом субъекте РФ.

Как реализовать право в системе ОМС

В системе ОМС различают можно выбирать 3 вида врачебной помощи:

первичная (оказывается в поликлиническом отделении);
специализированная (осуществляется по направлению терапевта, педиатра или семейного доктора);
высокотехнологичная (предоставляется по квоте).

Права и обязанности застрахованного лица

Отдельно выделяют скорую медицинскую помощь. Ее оказание проводится в стационарном отделении при вызове на дом оперативной бригады. Пациент имеет право выбрать больницу в случае физической возможности.

Гражданин может прикрепляться к медицинской организации не чаще 1 раза за 12 календарных месяцев. Это не относится к ситуациям смены прописки или регистрации. Право возникает в том субъекте Федерации, в котором находится застрахованное лицо.

Направление на первичную помощь

Выбор поликлинического отделения не зависит от территориального закрепления пациента. Гражданин имеет право обратиться с просьбой о переводе в любое медицинское учреждение. Ему обязаны предоставить следующую информацию:

перечень специалистов (участковых, педиатров, семейных врачей, фельдшеров и т. д.);
количество пациентов, фактически прикрепленных к поликлинике;
номера и расположение участков.

При выборе организации здравоохранения пациент может сменить территориальный участок. При вызове врача на дом приедет тот терапевт, к которому прикреплен адрес.

Осуществляющую специализированную помощь

Оказание медицинских услуг узкой специализации производится только по направлению врача общей практики (педиатра, терапевта, участкового и т. д.). При осуществлении записи пациент должен быть уведомлен о:

количестве медицинских организаций (в которых можно получить помощь);
квалификации и стаже работы предлагаемых специалистов;
возможной дате и времени обращения.

Полис ОМС получают граждане РФ 1 раз и на всю жизнь

При оказании помощи узкого направления должны быть соблюдены законодательно установленные сроки. Для врачей-специалистов – не более 7 дней ожидания, для высокотехнологичных процедур – 1 месяц с момента обращения.

В случае несоблюдения сроков и норм проведения медицинской помощи пациент может обратиться в выбранную страховую компанию или Министерство здравоохранения.

Законодательная медицинская база

Право гражданина на выбор медицинской организации и врача в системе ОМС регулируется следующими нормативно-правовыми актами:

ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;
ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Предоставляемые услуги в рамках оказания врачебной помощи и сроки их реализации также прописаны в территориальной программе выбранной страховой компании.

Порядок действий и необходимые документы

Для осуществления права выбора медицинской организации необходимо обратиться в учреждение с личным заявлением. В нем должны содержаться:

полное название поликлинического отделения и фактический адрес;
ФИО и должность уполномоченного лица;
личные сведения о гражданине (ФИО, пол, место регистрации и проживания, паспортные данные);
номер полиса и название страховой компании;
контактная информация;
дата и подпись.

К письменному обращению прилагаются копии документов. Для совершеннолетних граждан:

паспорт;
полис;
СНИЛС.

При выборе медицинского учреждения необходимо подать заявление с паспортом, полисом и СНИЛС

Для детей до 14 лет:

свидетельство о рождении;
полис;
СНИЛС;
удостоверение личности родителя или законного представителя.

Для иностранных граждан с постоянной регистрацией:

паспорт;
полис;
вид на жительство.

Временно находящиеся на территории РФ иностранцы должны предоставить паспорт и полис. В случае переезда или смены места регистрации прилагаются соответствующие документальные подтверждения.

Этапы прикрепления к поликлиническому отделению:

подача заявления;
запрос выбранной медицинской организации на подтверждение сведений о гражданине (в течение 2-ух рабочих дней);
получение ответа;
информирование пациента о факте принятия на обслуживание;
направление медицинской карты и другой документации в новую организацию (не позднее 3 дней).

В совокупности процесс прикрепления к новому учреждению здравоохранения не должен занимать более 10 рабочих дней с момента обращения.

Выбор врача

Пациент имеет право на выбор:

терапевта;
участкового;
семейного специалиста;
врача общей практики;
фельдшера.

Гражданин может также самостоятельно определить узкого специалиста из возможного списка (при наличии в медицинской организации выбора).

Смена лечащего врача происходит не чаще 1 раза в год и только при согласии выбранного кандидата. При имеющейся физической загруженности (большое количество пациентов) вероятно получение отказа. Это не касается случая изменения места жительства или пребывания.

Порядок прикрепления к детской поликлинике

Для прикрепления ребенка к поликлинике необходимо предоставить:

паспорт родителя;
полис несовершеннолетнего;
СНИЛС;
свидетельство о рождении;
заявление;
согласие на медицинское вмешательство.

Застрахованное лицо имеет право самостоятельного выбора семейного врача и узких специалистов

Обратиться в учреждение здравоохранения должны мать, отец или законный представитель. В случае прикрепления к поликлинике не по месту регистрации новорожденного также нужно приложить к заявлению корешки родового сертификата.

Ключевые моменты в лечебных учреждениях

Законодательно закреплено право граждан РФ, иностранцев и лиц без определенного места жительства на выбор медицинской организации в системе ОМС.
Прикрепление к поликлиническому отделению производится на основании личного заявления застрахованного лица. Согласие на обработку персональных данных и медицинское вмешательство оформляется повторно.
Выбор лечебного учреждения может производиться не чаще 1 раза в год, если это не касается смены места жительства.
Перевод на обслуживание другим специалистом должен быть подтвержден согласием самого врача.
Ребенок до 18 лет обладает теми же правами на медицинское обслуживание, что и взрослый. Место регистрации не может служить причиной для отказа в прикреплении к иной поликлинике.

Право пациента на выбор врача и медицинской организации закреплено в законе уже два десятка лет. Однако даже в таком общеизвестном и на первый взгляд понятном разделе медицинского права таятся подводные камни, и в практике правоприменения могут возникать различные сложности и ограничения. По данному аспекту консультирует главный юрист Ассоциации травматологов-ортопедов Д.С. ЗУБКОВ.

Врач и пациент: кто кого выбирает?

В процессе оказания медицинской помощи врач-специалист сталкивается с необходимостью направлять пациента на консультацию к специалистам в медицинские организации другого профиля в пределах своего учреждения или (за неимением таковых) в другие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), а также в аналогичных ситуациях – для оказания специализированной медицинской помощи по ряду направлений, отсутствующих в ЛПУ, куда больной обратился. При этом врач обязан соблюдать порядок реализации пациентом права на выбор врача и медицинской организации, который определен законом.

Для уточнения особенностей реализации данного права на практике, прежде всего, необходимо определиться, в каких ситуациях законодательство дает пациенту право на выбор врача и медицинской организации. В части 1 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 (далее – ФЗ № 323) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что выбор медицинской организации и врача осуществляется гражданином «при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». В указанную программу входят медицинские организации, работающие в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), ведомственные медицинские организации и иные медицинские организации, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству (ФМБА) России.

В указанной выше статье закона содержится чрезвычайно важное положение – непременным условием выбора пациентом врача является согласие этого врача.

Еще одно нововведение законодательства в духе времени касается информационного обеспечения пациента с целью создания для него условий осознанного выбора врача и медицинской организации. В соответствии с частью 7 статьи 21 ФЗ № 323 гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности, о врачах (в том числе уровне их образования и квалификации). При этом работодатель имеет право разместить в открытом доступе информацию только о квалификации и образовании врача. Личная жизнь работника должна оставаться неприкосновенной и не подлежащей разглашению.

При реализации рассматриваемого права пациента еще одно ограничение заключается в том, что пациент имеет право выбирать врача и медицинскую организацию не чаще одного раза в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). Такое ограничение вполне разумно, так как направлено на предотвращение случаев потребительского экстремизма, когда некоторые пациенты претендуют на смену лечащего врача чуть ли не каждые два дня.

Процедура выбора медицинской организации и врача

Кому же законодательство предоставляет право на выбор медицинской организации и врача? Рассматриваемое право пациента (наряду с еще 10 правами) дано не только гражданам Российской Федерации, но (при определенных условиях) и ряду граждан других государств, а также ряду лиц без гражданства, пребывающих в России. Для ряда категорий граждан предусмотрен особый порядок выбора медицинской организации. Так, выбор медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также выбор ЛПУ работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, осуществляется, согласно постановлению Правительства РФ от 26.07.2012 № 770, из числа федеральных медицинских организаций, подведомственных ФМБА России, по месту их жительства или работы. Перечень закрытых административно-территориальных образований приведен в постановлении Правительства РФ от 05.07.2001 № 508.

В целом же перечень организаций и территорий, подлежащих обслуживанию ФМБА России, утвержден распоряжением Правительства РФ от 21.08.2006 № 1156-р. Военнослужащие и приравненные к ним лица в соответствии со статьей 25 ФЗ № 323 имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях. Прикрепление сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы МЧС России, уголовно-исполнительной системы к амбулаторно-поликлиническим учреждениям МВД России производится на основании списков, составляемых кадровыми органами указанных федеральных органов исполнительной власти. Прикрепление сотрудников указанных ведомств, уволенных со службы, на медицинское обслуживание к медицинским учреждениям МВД России производится по направлению соответствующих пенсионных органов.

Прикрепление членов семей офицеров и сотрудников на медицинское обслуживание к медицинским учреждениям федеральных органов исполнительной власти осуществляется по территориальному принципу на основании документов, подтверждающих их статус (постановления Правительства РФ от 31.12.2004 № 911 и от 30.12.2011 № 1232). Задержанным полицией лицам в состоянии, требующем срочного медицинского вмешательства, согласно постановлению Правительства РФ от 16.04.2012 № 301 помощь оказывает выездная бригада скорой медицинской помощи (в том числе соответствующего подчинения).

Подозреваемым и обвиняемым в совершении преступлений медицинскую помощь оказывают медицинские работники изоляторов временного содержания органов внутренних дел. В случае отсутствия в ИВС медицинских работников их функции возлагаются на медицинских работников здравпункта городского, районного и линейного органа внутренних дел (приказ МВД РФ № 1115 и Министерства здравоохранения РФ № 475 от 31.12.1999) на основании подписанных соответствующих документов. Лица, заключенные под стражу или отбывающие наказание в виде лишения свободы, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 28.12.2012 № 1466 имеют право на получение медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы.

При невозможности оказания медицинской помощи в учреждениях уголовно-исполнительной системы указанные лица имеют право на получение медицинской помощи в медицинских организациях государственной и муниципальной системы здравоохранения, а также на приглашение для проведения консультаций врачей-специалистов указанных медицинских организаций. Учитывая смену рациона питания заключенных, а также распространенность гепатитов среди рассматриваемого контингента, весьма вероятно лечение таких пациентов в стенах отделений гастроэнтерологического профиля. Возможен также вызов специалиста-гастроэнтеролога для консультации пациента в стенах учреждения уголовно-исполнительной системы.

Право на выбор врача и медицинской организации реализуется разнородными группами населения России с применением различных административно-правовых механизмов.

Для подавляющего большинства населения Российской Федерации процедура выбора медицинской организации и врача определена приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 26.04.2012 № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи». Согласно приказу, выбор или замена медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия, то есть ЛПУ может выбирать совершеннолетний, а не лицо, достигшее 15-летнего возраста. При этом обращение в медицинскую организацию с заявлением, содержащим сведения, перечисленные в пункте 4 указанного порядка, должно осуществляться лично или через представителя. В пункте 5 указанного порядка приведен перечень документов, которые обязан предоставить гражданин РФ:

Документ, удостоверяющий личность.
Полис ОМС.
Документ о смене места жительства (для иностранцев и лиц без гражданства – вид на жительство).

Последнее требование особенно примечательно, так как закрепляет обязанность граждан документально подтверждать факт проживания на территории, прикрепленной по территориально-участковому принципу к медицинской организации, в которую они обращаются с заявлением.

Особенности выбора лечащего врача-гастроэнтеролога

Согласно пункту 6 рассматриваемого приказа при выборе медицинской организации гражданин должен быть ознакомлен со списком врачей, указанных в пункте 2 статьи 21 ФЗ № 323, врач-гастроэнтеролог не входит в их число. Тем не менее к гастроэнтерологу, как узкому специалисту, пациентов могут направлять участковые врачи, а также врач-гастроэнтеролог может направить пациента к смежному специалисту или в другую медицинскую организацию – диагностический центр, стационар. В соответствии с частью 3 статьи 21 ФЗ № 323 пациент может прийти на прием к гастроэнтерологу по направлению врача или самостоятельно.

В случае если гастроэнтеролог направляет пациента на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме, ему нужно знать несколько важных технических и юридических моментов. Согласно требованиям, приведенным в пункте 13 приказа Минздравсоцразвития от 26.04.2012 № 406н, направление на оказание специализированной медицинской помощи, выдаваемое гастроэнтерологом, должно содержать наименование медицинской организации, куда направляется пациент, а также дату и время, в которые необходимо обратиться. При этом, реализуя положения части 4 статьи 21 ФЗ № 323, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации, то есть о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание данной медицинской помощи.

При выборе гражданином медицинской организации, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает норматив, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации. В случае если учреждение, которое выбрал пациент, закрывается на определенный срок для проведения санитарно-противоэпидемических мероприятий, пациента следует обязательно оповестить, что в случае направления его в подобное учреждение ему придется ожидать дополнительно весь период профилактических мероприятий в медицинском учреждении, и обязательно отразить согласие пациента в карте.

Таким образом, нововведения в организации медицинской помощи направлены на свободу выбора пациентом врача и медицинской организации. При этом помощь оказывается всем контингентам граждан, несмотря на особенности ее организации в зависимости от групп населения.

Права граждан в сфере охраны здоровья занимают важное место среди социальных прав граждан, в связи с чем вопросы их законодательной регламентации всегда являются предметом дискуссий как в научной среде, так и среди граждан. В настоящее время они снова стали предметом бурных споров в связи с принятием Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Одним из проблемных вопросов, касающихся прав граждан в сфере охраны здоровья вообще и прав пациента - в частности, является право на . Несмотря на то что указанное право напрямую закреплено в законе, четкие механизмы его реализации в данный момент отсутствуют. В то же время оно имеет важнейшее значение для граждан, поскольку возможность выбора подразумевает определение наиболее оптимальных условий получения ими медицинской помощи.

В результате в настоящее время сложилась ситуация, когда, с одной стороны, граждане желают воспользоваться данным правом, а с другой - отсутствует единый подход со стороны медицинских организаций к его реализации.С нашей точки зрения, имеют место два самостоятельных права - право на выбор врача и право на выбор . В то же время для реализации указанных прав одного волеизъявления пациента было недостаточно, так как необходимо соблюдение ряда условий. Так, право на выбор врача включало в себя возможность выбора в том числе врача общей практики и лечащего врача, но для этого необходимо было учитывать наличие согласия самого врача. Помимо этого врач был тесно связан лечебно-профилактическим учреждением, и выбрать только его было проблематично. При этом право на выбор лечебно-профилактического учреждения возможно было реализовать только в рамках условий договоров обязательного и добровольного медицинского страхования. Специальной статьи, раскрывающей указанное право пациента, Закон не предусматривал. На практике указанная норма была труднореализуема. Так, при выборе врача процедуры получения его согласия не предусматривалось. Таким образом, фактически без согласия самого врача реализовать это правомочие было невозможно.

С нашей точки зрения, имеют место два самостоятельных права - право на выбор врача и право на выбор медицинской организации. В то же время указанные права тесно взаимосвязаны между собой. Так, субъектами, которые наделены соответствующими правомочиями по выбору, являются пациенты, а обязанными субъектами являются медицинские организации. Действующее законодательство не разграничивает данные права, а, наоборот, конструирует нормы закона таким образом, что фактически реализация одного права тесно связана с реализацией другого, и нередко одно право невозможно без другого.
Непосредственно сами условия реализации указанного права дифференцируются в законе в зависимости от вида медицинской помощи. Основной же проблемой, которая возникает и перед законодателем, и перед участниками соответствующих правоотношений, является объем прав и обязанностей сторон. Имеется в виду наличие возможности у любого пациента обращения к любому врачу и в любое медицинское учреждение, или же существуют определенные ограничения .

В настоящее время законодатель не устанавливает каких-либо ограничений в реализации данного права применительно к первичной медико-санитарной помощи и ограничивает его применительно к другим видам медицинской помощи по условиям его предоставления. То есть законодатель устанавливает ограничения, но связывает их не с характером данного права, а с определенными условиями, при которых оно предоставляется. Думается, что в первую очередь необходимо определиться с правовой природой указанного права, для того чтобы можно было определить оптимальный режим его реализации и закрепления в нормативных правовых актах.
На наш взгляд, право на охрану здоровья и право пациента на выбор врача и выбор медицинской организации являются позитивными правами человека. Для их реализации необходимо их признание со стороны государства. Таким образом, государство само имеет право определять объем признания и закрепления указанного права. С объемом признания указанного права тесно связан механизм его реализации. Представляется, что такой подход к пониманию рассматриваемого права позволяет точно определить его правовую природу. Признавая данное право, государство самостоятельно определяет его содержание, права и обязанности сторон. В первую очередь для целей настоящего исследования представляет интерес тот факт, что непосредственно от воли государства зависит объем и механизм реализации рассматриваемого права.

Исторически в отечественном законодательстве право на выбор врача и медицинского учреждения впервые было закреплено в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1, которые в разд. 6 предусматривали права граждан при оказании медико-социальной помощи, закрепляя в ст. 30 среди прав пациента при обращении за медицинской помощью и ее получении право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного

Выбор лечебно-профилактического учреждения был ограничен условиями договоров страхования (обязательного и добровольного). Однако при заключении вышеуказанных договоров страхования гражданин непосредственно влиять на их содержание в части определения лечебно-профилактического учреждения не мог. При заключении договора обязательного медицинского страхования гражданин принимал стандартные условия договора страхования. Об этом свидетельствует и сама система медицинского страхования.

Так, если обратиться к Закону РФ от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан Российской Федерации", то можно увидеть, что его ст. 6 к правам граждан в системе медицинского страхования относит право на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного добровольного медицинского страхования. Однако ст. 15 указанного Закона относит к правам страховой медицинской организации право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования, а к обязанностям - заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию и заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями. При этом "стороны обязаны вступать в договорные отношения в предусмотренных законом случаях и не вправе по своему усмотрению изменить условия договора, вытекающего из законодательства и территориальной программы обязательного медицинского страхования". Кроме того, ст. 4 данного Закона, предусматривавшая обязательные условия договора медицинского страхования, не перечисляла в числе последних возможность выбора врача и медицинского учреждения, а ст. 23 к числу условий, которые в обязательном порядке должен содержать договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию, не содержала указаний на конкретного врача или возможность его выбора.

Анализ вышеуказанных норм позволяет сделать вывод о том, что, несмотря на закрепление в Законе, указанное право было труднореализуемо, отсутствовал механизм его реализации, в частности, не были установлены обязанности со стороны ответственных субъектов по его реализации, а право гражданина на выбор врача и медицинской организации фактически подменялось действиями страховой организации, которая заключала договор с медицинским учреждением. Фактически такую же позицию заняла и судебная практика. Так, в Определении Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 15 января 2004 г. N КАС03-638 указывается на то, что п. 2 ч. 1 ст. 30 Основ связывает выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования, то есть с теми учреждениями, к которым граждане прикреплены для медицинского обслуживания в рамках медицинского страхования.

Вопрос об ограничении выбора врача и медицинского учреждения договором страхования нашел свое отражение и в Определении Судебной коллегии по гражданским делам Верховного суда РФ от 26 марта 2001 г. N 44-Г01-9, в котором указывалось на то, что выбор медицинского учреждения и врача возможен в пределах договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, а по договору обязательного медицинского страхования страховщик в лице страховой медицинской организации берет на себя обязательство обеспечить застрахованный правом свободный выбор врача и медицинского учреждения в пределах согласованного перечня медицинских учреждений.

Таким образом, сложилась ситуация, когда закон закреплял одно право, а реализовывалось оно в другом виде. Данную проблему отмечал Президент РФ Д.А. Медведев в своем послании Федеральному Собранию РФ от 5 ноября 2008 г.: "Несмотря на законодательно закрепленную возможность выбора страховых организаций, медицинских учреждений, выбора просто самого врача, в реальной жизни такой выбор практически отсутствует".

В настоящее время действующее законодательство также предусматривает право на выбор врача и медицинского учреждения. Так, Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" в ст. 10 рассматривает возможность выбора медицинской организации и врача в качестве одного из способов обеспечения доступности и качества медицинской помощи. В соответствии с ст. 18 данного Федерального закона оказание доступной и качественной медицинской помощи входит в число способов, обеспечивающих право на охрану здоровья. Подпункт 1 п. 5 ст. 19 указанного Федерального закона среди прав пациента в первую очередь предусматривает право на выбор врача и медицинской организации. При этом сама ст. 19 регламентирует право на медицинскую помощь. Несмотря на то что законодатель напрямую не указывает на то, что права пациента являются составной частью права на медицинскую помощь, помещение в указанную статью свидетельствует об этом. Соответственно, и право на выбор врача и медицинской организации является составной частью права на медицинскую помощь.

Праву на выбор врача и медицинской организации посвящена ст. 21 данного Федерального закона. При этом реализация указанного права осуществляется в зависимости от вида медицинской помощи и порядка ее предоставления. Так, ч. 1 ст. 21 устанавливает, что при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача - с учетом согласия врача. Таким образом, для реализации указанного права помимо волеизъявления пациента необходимо наличие двух составляющих - утвержденного порядка и согласия врача. При этом, если для установления порядка достаточно принять соответствующий нормативно-правовой акт, то каким образом будет осуществляться получение согласия врача, в законе не указывается, как не указывается и форма получения такого согласия. С нашей точки зрения, закрепление согласия врача в качестве условия реализации права пациента на выбор врача не является обоснованным. Право на выбор врача реализуется в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Непосредственно между собой врач и пациент каких-либо договоров не заключают. Договоры заключаются от имени медицинской организации, ее руководителем. Врач действует в рамках трудовых правоотношений с работодателем. Соответственно, какие-либо правовые основания для получения согласия врача отсутствуют. Кроме того, право на выбор врача является правом пациента.

Применительно к видам медицинской помощи рассматриваемое право меняет свое содержание в части прав и обязанностей сторон в зависимости от конкретного вида медицинской помощи. Так, ч. 2 ст. 21 Федерального закона устанавливает, что для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин имеет право выбирать медицинскую организацию (в том числе по территориально-участковому принципу) один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В избранной медицинской организации гражданин один раз в год осуществляет выбор (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, участкового врача-терапевта, врача-педиатра, участкового врача-педиатра, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации. В данном случае буквальное толкование указанных норм закона позволяет сделать вывод о том, что при первичной медико-санитарной помощи гражданин может выбрать любую медицинскую организацию, а не только ту, которая соответствует территориально-участковому принципу. В то же время ч. 2 ст. 33 рассматриваемого Федерального закона предусматривает, что организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, работы или учебы в определенных организациях, с учетом рассмотренных выше положений ст. 21.

Таким образом, с одной стороны, законодатель подчеркивает важность и необходимость организации первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу, а с другой - позволяет отходить от данного принципа при реализации права на выбор врача и медицинской организации. Однако указанная возможность закреплена лишь в норме Закона, а механизм его реализации на практике отсутствует. Более того, в случае, когда пациент, воспользовавшись данным правом, выберет медицинскую организацию для оказания ему первичной медико-санитарной помощи не по территориально-участковому принципу, а по своему усмотрению, то он столкнется с трудностями в получении медицинской помощи на дом и с преемственностью в оказании медицинской помощи. Так, в настоящее время действует Положение об организации деятельности участкового врача-терапевта, утверждение Приказом Минздравсоцразвития РФ от 7 декабря 2005 г. N 765, в соответствии с п. 6 которого участковый врач-терапевт формирует врачебный (терапевтический) участок из прикрепленного к нему населения. В соответствии с п. 2 Порядка организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития РФ от 4 августа 2006 г. N 584, участковый принцип организации медицинского обслуживания населения, обеспечивающий доступность и качество медицинской помощи, является основной формой организации деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению муниципальных образований. Кроме того, п. 11 Порядка определяет рекомендуемую численность прикрепленного населения на врачебных участках в соответствии с нормативной штатной численностью медицинского персонала, которая, например, на терапевтическом участке составляет 1700 чел. взрослого населения в возрасте 18 лет и старше. Таким образом, фактически на участкового врача-терапевта действующими нормативно-правовыми актами возложена обязанность по оказанию первичной медико-санитарной помощи только в отношении прикрепленного к участку населения. Поэтому указанные Приказы необходимо приводить в соответствие с действующим законодательством. Но даже если внести в них изменения и предусмотреть возможность оказания медицинской помощи не только по территориально-участковому принципу, то тогда все равно останутся нерешенными вопросы о возможном превышении установленных нормативов обслуживания населения, преемственности в оказании медицинской помощи, доступности такой медицинской помощи.

Естественно, руководитель медицинской организации при принятии решения будет руководствоваться нормативами нагрузки в соответствии со штатным расписанием. Но предугадать количество лиц, решивших получать первичную медико-санитарную помощь в его учреждении, каждый год будет невозможно и, соответственно, будет затруднительно определиться со штатным расписанием и фондом оплаты труда.

Отдельно возникает проблема доступности медицинской помощи. Если при посещении врача во время приема в медицинской организации проблемы транспортной доступности, расстояния до медицинского учреждения, времени в пути ложатся на пациента, поскольку он сам выбрал медицинскую организацию за пределами своего участка, то при оказании медицинской помощи на дому ситуация другая. Участковый врач-терапевт не только ведет прием в медицинской организации, но и посещает граждан на дому в пределах своего участка. Однако сложно представить ситуацию, при которой участковый врач-терапевт будет иметь возможность и желание выезжать далеко за пределы своего участка. Законодательством также не предусматривается такая возможность.

Тесно связана с указанной проблемой преемственность медицинской помощи. Если медицинскую помощь на дому будет оказывать участковый врач-терапевт, осуществляющий свою деятельность в медицинской организации по территориально-участковому принципу, а на амбулаторный прием гражданин будет обращаться к участковому врачу-терапевту в другую медицинскую организацию, то будет утрачена преемственность в медицинской помощи, что обязательно скажется на ее качестве, то же самое касается и медицинской документации. Фактически одного пациента будут наблюдать разные врачи одного профиля, которые будут осуществлять лечение без согласования друг с другом.

Следующим видом медицинской помощи является первичная специализированная медикосанитарная помощь , где также предусмотрено право на выбор врача медицинской организации. Оно осуществляется в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им по правилам, предусмотренным для выбора медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи. В данном случае это право осуществляется с учетом порядков оказания медицинской помощи, утвержденных приказами Минздравсоцразвития РФ и территориальными органами управления здравоохранением.

При получении следующего вида медицинской помощи - специализированной медицинской помощи в плановой форме - выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. Этот выбор ограничен рамками территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации в случае, если необходимую медицинскую помощь оказывают несколько медицинских организаций.

Таким образом, основными проблемами в реализации права пациента на выбор врача и медицинской организации являются сложности организационного и территориального характера, непосредственно вытекающие из объема прав и обязанностей сторон. В связи с этим необходимо отметить, что государство само определяет объем признания указанного права. Очевидно, что и решать сложившиеся проблемы необходимо путем использования государством возможности корректировать объем и механизм реализации рассматриваемого права.

Представляется, что определенными ориентирами в данном случае должны стать международно-правовые нормы, регламентирующие данные вопросы. Непосредственно эти вопросы затронуты в актах Международной организации труда (МОТ). Так, Рекомендации МОТ от 15 июня 1927 г. N 29 "Об общих принципах страхования по болезни" в п. 11 закрепляют положение о том, что "в городских центрах и в рамках определенных географических пределов застрахованное лицо должно иметь право выбирать врача из числа врачей, имеющихся в распоряжении страхового учреждения, если это не влечет за собой значительного увеличения расходов для страхового учреждения".

В данной норме фактически закрепляется право на выбор врача, но с определенными ограничениями, связанными с географическими пределами, и только из числа врачей, имеющихся в распоряжении страхового учреждения. Указанное правило оперирует термином "географические пределы", являющимся ограничением права выбора врача определенной территорией.

Рекомендации МОТ от 12 мая 1944 г. N 69 "О медицинском обслуживании" в п. 47 закрепляют положение о том, что "обслуживаемое лицо должно иметь право выбирать среди врачей-терапевтов, находящихся в распоряжении данного учреждения и в пределах разумного расстояния от своего местожительства, врача, под наблюдением которого оно желает постоянно находиться (домашнего врача)", причем "оно должно иметь такое же право выбирать врача для своих детей", а в п. 48 - о том, что "если обслуживание предоставляется центрами здравоохранения, то обслуживаемое лицо должно иметь право выбирать центр, расположенный на разумном расстоянии от своего местожительства, и выбирать как для самого себя, так и для своих детей врача и зубного врача среди врачей-терапевтов и зубных врачей, работающих в данном центре". В данной Рекомендации в качестве ограничения права на выбор врача и медицинского учреждения в рамках определенной территории используется критерий "разумного расстояния". Кроме того, выбор врача ограничен врачами конкретного учреждения.

Анализ вышеуказанных Рекомендаций показал, что рассматриваемое право, с точки зрения МОТ, не является абсолютным. Можно вывести два ограничения: первое связано с территорией такого выбора, второе - с кругом врачей, из которых можно выбирать.

Представляется, что указанные критерии могут быть использованы в отечественном законодательстве с целью оптимального регулирования права на выбор врача и медицинской организации. Применительно к рассматриваемому праву, представляется, что границы его признания должны быть не менее рамок, установленных международными стандартами. Фактически рассмотренные выше Рекомендации МОТ можно рассматривать в качестве таковых: несмотря на то что они носят рекомендательный характер, они устанавливают минимальные требования по реализации рассматриваемого права.

Подводя итоги проведенному исследованию, можно сделать следующие выводы. Право на выбор врача и медицинской организации является позитивным правом. Для его реализации необходимо, что бы оно было признано со стороны государства. Объем закрепления указанного права в национальном законодательстве определяется государством. Международные стандарты устанавливают ограничения права выбора врача и медицинской организации, связанные с территорией выбора и кругом врачей, из которых можно выбирать.

В связи с вышеизложенным представляется необходимым внести в действующее законодательство ряд изменений. Во-первых, исключить из конструкции указанного права необходимость получения согласия врача на выбор пациента. Во-вторых, в целях сохранения преемственности в оказании медицинской помощи и обеспечении ее качества установить территориальные границы для выбора врача и медицинской организации для получения первичной медикосанитарной помощи.

В системе ОМС застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации и на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача) в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Выбор врача и медицинской организации (ст. 21 ):

1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;

2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

7. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (далее - сеть "Интернет"), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьями 25 и 26 настоящего Федерального закона.

9. При оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

Также, данное право закреплено ст.16 :

выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

Порядок выбора гражданином медицинской организации определен:

приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;

приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012г. N 1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»;

"Об утверждении Регламента прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС"

Право на выбор застрахованным лицом медицинской организации реализуется путем подачи ЗАЯВЛЕНИЯ от имени застрахованного лица или его представителя на имя руководителя медицинской организации по формам, установленным Регламентом (приложение 1,2)

При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

свидетельство о рождении;
документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка;
документ обязательного медицинского страхования, выданный ребенку.

Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:

удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу, с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации;
документ обязательного медицинского страхования.

Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
вид на жительство;
документ обязательного медицинского страхования.

Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства;
вид на жительство;
документ обязательного медицинского страхования.

Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
документ обязательного медицинского страхования.

Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
документ обязательного медицинского страхования.

Для представителя гражданина, в том числе законного - документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.

В случае изменения места жительства - документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

В случае изменения фамилии (имени, отчества):

документ, подтверждающий факт изменения фамилии (имени, отчества);
документ обязательного медицинского страхования на измененную фамилию (имя, отчество).

Выбор врача

Выбор врача осуществляется не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации)(Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»). Выбор осуществляется путем подачи заявления (образец заявления) лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с установленным законодательством порядке.

Для осуществления права на выбор медицинской организации Вам необходимо обратиться с письменным заявлением на имя руководителя, выбранной Вами медицинской организации (из реестра медицинских организаций участвующих в реализации территориальной программы ОМС в пределах территории страхования) не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

* Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

** Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьями и настоящего Федерального закона.

Положения статьи 21 закона №323-ФЗ используются в следующих статьях:

Первичная медико-санитарная помощь
2. Организация оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам в целях приближения к их месту жительства, месту работы или обучения осуществляется по территориально-участковому принципу, предусматривающему формирование групп обслуживаемого населения по месту жительства, месту работы или учебы в определенных организациях, с учетом положений статьи 21 настоящего Федерального закона.
Оплата медицинских услуг
4) при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных статьей 21 настоящего Федерального закона.
Заключительные положения
16. Лицам, имеющим право на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с положениями части 2 статьи 21 настоящего Федерального закона, до момента реализации указанного права первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается в медицинских организациях, в которых указанные лица находились на медицинском обслуживании, врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и фельдшерами, осуществлявшими медицинское обслуживание указанных лиц.
Порядок вступления в силу настоящего Федерального закона